The role of the Fraud, Waste and Abuse team is to enhance the Express Scripts Canada (ESC) value proposition for customers to ensure the integrity of health claims while maintaining a network of providers through diligent review and education. The Dental Benefit Auditor is responsible to conduct various types of audits across Canada to validate that providers are compliant with benefit plan design and professional practice regulations. The Auditor uses their analytical and investigative skills along with their practice and knowledge of provincial benefit coverage to identify trends observed from claim reviews and to ensure that the audit techniques evolve to remain effective in managing risk for ESC customers.Essential Functions:Perform claim verifications, desk and/or on-site auditsCommunicate with providers to gather information for audits, to educate on claim submission practices and to respond to queries in regards to audit resultsAssess provider documentation to ensure compliance with enrolment agreement, benefit plan design and provincial regulations.Calculate the adjustments required to correct claim transactionsPrepare, coordinate and travel to conduct on-site audit at the provider’s location, and complete the post on-site audit activitiesCompile and produce audit reports that are detailed and unbiasedPerform self and peer-review to ensure accuracy and quality of claim reviewsTrack audit activity and summarize results of claim analysis and recoveries on a daily and/or monthly basis for department statistics for presentation to customersIdentify trends observed from claim reviews and provide recommendations for risk criteria changes and/or candidates for a desk or on-site audit.Recommend incremental and continuous ideas that will increase ability to prevent and manage risk that will bring the most value to customersRespond to internal and external customer questions professionally, timely and accuratelyOther duties and responsibilities as assignedQualifications:2-5 years recent experience in a dental office environment with working knowledge of dental software and fee codesValid driver’s license and ability to travel in Canada, range of 20-30% of timeGraduate of post-secondary educational program either as a dental assistant or dental hygienist with a valid licenseBilingualism (French & English) is a must.Experience in data analysis, financial and statistics.Experience in report writing.In-depth knowledge of dental benefits, reimbursement and dental regulationsPrevious audit/investigation experience is an assetAbility to manage confidential informationEffective time management and organizational skillsStrong critical thinking skills with ability to analyze, problem-solve and mediate difficult situationsSelf-driven, curious, capable of working independently with minimal supervisionStrong interpersonal skills: team player and ability to work cross-functionally with other departmentsFlexible, resourceful, with a mindset that embraces and champions changeAbility to manage high priority tasks in a fast paced environmentAbility to research and effectively communicate findingsPassionate about development and continuous learningExcellent verbal and written communication skillsProficiency in MS Office (Excel, Word, Outlook).Life Office Management Association (LOMA) or Health Insurance Association of America (HIAA) training would be an assetLe rôle de l’équipe de vérification en matière de fraude, de gaspillage et d’abus consiste à offrir des services à valeur ajoutée aux clients d’Express Scripts Canada en veillant à l’intégrité des demandes de règlement pour soins de santé et en conservant un solide réseau de fournisseurs grâce à des examens diligents et à des conseils. Le vérificateur en soins dentaires est chargé d’effectuer différents types de vérifications partout au Canada afin de vérifier si les fournisseurs respectent les dispositions des régimes et les règles de pratique professionnelle. Le vérificateur utilise ses compétences en matière d’analyse et d’enquête ainsi que ses connaissances et son expérience en matière de couverture des soins de santé à l’échelle provinciale afin de déceler des tendances dans les demandes de règlement. Il s’assure également que les techniques de vérification évoluent afin de demeurer efficaces dans la gestion des risques auxquels les clients d’Express Scripts Canada sont exposés.Responsabilités principalesEffectuer l’examen des demandes de règlement ainsi que des vérifications à distance et sur place.Communiquer avec les fournisseurs pour obtenir des renseignements relatifs aux vérifications, les informer sur la manière de soumettre leurs demandes de règlement et répondre à leurs questions sur les résultats des vérifications.S’assurer que les documents transmis par les fournisseurs respectent l’entente qu’ils ont conclue avec Express Scripts Canada, ainsi que les dispositions des régimes et les lois provinciales.Calculer les rajustements qui sont requis pour corriger les demandes de règlement.Coordonner les vérifications sur place, s’y préparer et se déplacer pour les effectuer dans les établissements des fournisseurs, puis réaliser les différentes activités qui y sont associées.Produire un rapport de vérification détaillé et impartial.Réviser son propre travail ainsi que celui de ses collègues afin de s’assurer de l’exactitude des données et de la qualité de l’examen des demandes de règlement.Effectuer un suivi des activités de vérification et résumer les résultats de l’analyse des demandes de règlement et des recouvrements sur une base quotidienne ou mensuelle afin d’établir des statistiques pour le Service de vérification en matière de fraude, de gaspillage et d’abus qui seront présentées aux clients.Cerner les tendances qui peuvent être observées par suite de l’examen des demandes de règlement et fournir des recommandations sur les modifications des critères de risque ou sur les fournisseurs qui pourraient faire l’objet d’une vérification à distance ou sur place.Proposer des idées novatrices qui permettront d’améliorer la capacité de prévenir les risques et de les gérer afin d’offrir des services à valeur ajoutée aux clients.Répondre rapidement aux questions des clients à l’externe comme à l’interne, avec professionnalisme et exactitude.Effectuer toute autre tâche demandée.Compétences recherchéesPosséder de 2 à 5 années d’expérience récente en cabinets dentaires et connaître les logiciels utilisés par ces cabinets ainsi que les codes d’actes dentaires.Posséder un permis de conduire valide et être en mesure de se déplacer au Canada entre 20 et 30 % du temps.Être titulaire d’un diplôme d’assistant dentaire ou d’hygiéniste dentaire et d’un permis d’exercice valide.Être bilingue (français et anglais) est essentiel.Posséder de l’expérience en analyse de données, notamment de données financières et statistiques.Posséder de l’expérience en rédaction de rapports.Posséder des connaissances approfondies des règles en matière de régimes de soins dentaires, d’actes dentaires et de remboursement.Posséder de l’expérience en matière de vérification ou d’enquête constitue un atout.Être en mesure de gérer des renseignements confidentiels.Posséder d’excellentes aptitudes en gestion du temps et avoir un bon sens de l’organisation.Posséder de solides capacités de raisonnement et d’analyse, être en mesure de résoudre des problèmes et d’agir à titre de médiateur dans les situations difficiles.Être motivé, curieux et capable de travailler de façon autonome, avec un minimum de supervision.Posséder d’excellentes habiletés interpersonnelles. Avoir l’esprit d’équipe et être en mesure de travailler en collaboration avec les employés des autres services.Faire preuve de souplesse, être débrouillard et être ouvert au changement.Être en mesure de gérer des tâches qui constituent une priorité absolue dans un environnement changeant.Effectuer des recherches et en communiquer les résultats de manière efficace.Avoir un grand intérêt pour le perfectionnement et l’apprentissage continu.Présenter d’excellentes habiletés de communication à l’oral comme à l’écrit.Posséder des connaissances approfondies des applications de la suite MS Office (Excel, Word, Outlook).Avoir suivi une formation des associations LOMA (Life Office Management Association) ou HIAA (Health Insurance Association of America) constitue un atout.Note: Internal posting will close on March 18, 2024.Express Scripts Canada is a Cigna companyExpress Scripts Canada is a subsidiary of Express Scripts, a Cigna company. Cigna Corporation (NYSE: CI) is a global health service company dedicated to improving the health, wellbeing and peace of mind of those we serve. Cigna offers an integrated suite of health services through Cigna, Express Scripts, and our affiliates including medical, dental, behavioural health, pharmacy, vision, supplemental benefits, and other related products.About Express Scripts CanadaExpress Scripts Canada is a leading health benefits manager and has been recognized as one of the most innovative. Our clients include Canada's leading insurers, third party administrators and governments. We work with these clients to develop industry-leading solutions to deliver superior healthcare in a cost-controlled environment. We provide Active Pharmacy™ services to more than 7 million Canadian patients and adjudicate more than 100 million pharmacy, dental, and extended health claims annually. Through our proprietary consumer intelligence, clinical expertise, and patients-first approach, we promote better health decisions for plan members, while managing and reducing drug benefit costs for plan sponsors.It will be a condition of employment that the successful candidate obtains an Enhanced Reliability Clearance from the Federal Government. The candidate will be required to provide supporting documentation to receive clearance if required.We offer a competitive salary and benefits package, along with a positive work environment built on solid corporate values, integrity, mutual respect, collaboration, passion, service and alignment.We are an equal opportunity employer that promotes a diverse, inclusive and accessible workplace. By embracing diversity, we build a more effective organization that empowers our employees to be the best that they can be.We are committed to creating a working environment that is barrier-free and we are prepared to provide accommodation for people with disabilities.If you require accommodation in completing the online application process, please email: Do not email for an update on your application or to provide your resume as you will not receive a response.
